Reconocimiento de Identidad y Residencia en New Jersey
Si está estableciendo su identidad y prueba de residencia utilizando una combinación de documentos de
la Lista B y C, puede usar el modelo a continuación para confirmar identidad y residencia en New Jersey.
Si existe otro solicitante, él/ella también debe llenar su propia plantilla de muestra.
A quien le interese,
Esta carta es para confirmar que, a mi leal saber y entender, _____________ es quien dice ser y es
residente de New Jersey. Tengo entendido que esta declaración solo se utilizará con el propósito de
establecer la elegibilidad del solicitante para calificar para el Fondo Para Residentes de New Jersey
Excluidos. Me complace responder a cualquier otra pregunta si es necesario y me pueden contactar en
______________.
Marque la opción que le corresponda - Conozco a la persona antes mencionada porque es mis:
Inquilino (proporcione la dirección donde reside el inquilino) _____________________________
Congregado (proporcione el nombre y la dirección del culto) _____________________________
Paciente (proporcione nombre y dirección del centro de salud) ___________________________
Cliente (proporcione el nombre y la dirección del centro) ________________________________
Proporcione la fecha en que comenzaron los servicios (mes / año) _________________________
Gracias,
__________________________ ____________________
Nombre y Apellido del Proveedor Fecha
____________________ ____________________
Firma del Proveedor Titulo del Proveedor
__________________________ ____________________
Nombre y Apellido del Solicitante Fecha
__________________________ _______________________________________
Firma del Solicitante Dirección del Solicitante (Calle, Ciudad, Estado, Codigo Postal)
(Plantillas de muestra opcional, puede usar su propia carta)