Acknowledging Identity and New Jersey Residency
If you are establishing identity and proof of residency using a combination of documents from List B & C,
you may use the template below to confirm identity and residence in New Jersey. If you are applying
with a second applicant, they must submit their own letter.
To whom it may concern,
This letter is to confirm that, to the best of my knowledge, _______________ (first and last name) is who
they say they are and are a New Jersey resident. It is my understanding that this statement will only be
used for the purpose of establishing the applicant’s eligibility to qualify for the Excluded New Jerseyans
Fund. I am happy to answer any further questions if needed and can be reached at ______________.
Please check the option that applies to you - I know the aforementioned person because they are my:
Tenant (provide address where tenant resides) ________________________________________
Congregate (provide name and address of worship) _____________________________________
Patient (provide name and address of health center) ____________________________________
Client (provide name and address of center)___________________________________________
Provide date that services began (month/year)_________________________________________
Thank you,
_______________________ ____________________
Provider First and Last Name Date
____________________ ____________________
Provider Signature Provider Title
_______________________ ____________________
Applicant First and Last Name Date
____________________ _______________________________________
Applicant Signature Applicant Address (Street, City, State, Zip Code)
(Optional template, you can submit your own letter)
Reconocimiento de Identidad y Residencia en New Jersey
Si está estableciendo su identidad y prueba de residencia utilizando una combinación de documentos de
la Lista B y C, puede usar el modelo a continuación para confirmar identidad y residencia en New Jersey.
Si existe otro solicitante, él/ella también debe llenar su propia plantilla de muestra.
A quien le interese,
Esta carta es para confirmar que, a mi leal saber y entender, _____________ es quien dice ser y es
residente de New Jersey. Tengo entendido que esta declaración solo se utilizará con el propósito de
establecer la elegibilidad del solicitante para calificar para el Fondo Para Residentes de New Jersey
Excluidos. Me complace responder a cualquier otra pregunta si es necesario y me pueden contactar en
______________.
Marque la opción que le corresponda - Conozco a la persona antes mencionada porque es mis:
Inquilino (proporcione la dirección donde reside el inquilino) _____________________________
Congregado (proporcione el nombre y la dirección del culto) _____________________________
Paciente (proporcione nombre y dirección del centro de salud) ___________________________
Cliente (proporcione el nombre y la dirección del centro) ________________________________
Proporcione la fecha en que comenzaron los servicios (mes / año) _________________________
Gracias,
__________________________ ____________________
Nombre y Apellido del Proveedor Fecha
____________________ ____________________
Firma del Proveedor Titulo del Proveedor
__________________________ ____________________
Nombre y Apellido del Solicitante Fecha
__________________________ _______________________________________
Firma del Solicitante Dirección del Solicitante (Calle, Ciudad, Estado, Codigo Postal)
(Plantillas de muestra opcional, puede usar su propia carta)